Spanish Intake Form

¡Bienvenido!

Porfavor complete la documentación con precisión. Si tiene alguna pregunta, no dude en consultar con uno de nosotros.
Sinceramente esperamos que nuestra experiencia profesional le ayude avanzar a una mejor salud.
Gracias de nuevo por elegirnos y escoger la quiropráctica como una medicina alternativa.

Información Del Paciente

Demografía del paciente

Estado Civil*
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RAZON POR LA CUAL BUSCA AYUDA QUIROPRACTICA

Por favor, identifique las condiciones que lo trajeron a esta oficina:

¿En una escala del 1 al 10 cuanto dolor experimenta con la condicion primera?
¿En una escala del 1 al 10 cuanto dolor experimenta con la seguna condicion?
¿En unsa escala del 1 al 10 cuanto dolor experimenta con la tercera condicion?
¿A qué hora del día es peor el malestar?
Cuánto dura
¿Ha sido la condición tratada por alguien en el pasado?
*POR FAVOR MARQUE las áreas en el diagrama con las siguientes letras para describir sus síntomas.
¿Su problema es el resultado de CUALQUIER tipo de accidente?*
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HISTORIA CLINICA

Por favor indique si ha sido diagnosticado con alguna de las siguientes afecciones*
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¿Has sufrido algo de este problema similar en el pasado?*
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¿Has sufrido a causa de algunos de estos problemas o alguno similar en el pasado?
¿Cuáles fueron los resultados?*
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HISTORIA SOCIAL

Fuma
¿Con qué frecuencia?*
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Uso recreativo de drogas
Bebidas alcolicas ¿Con qué frecuencia?*
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HISTORIA FAMILIAR

¿Hay alguien de tu familia que padece de la misma condición(es)?*
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En caso afirmativo, a quién*
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¿Alguna otra condición hereditaria que el médico debe tener en cuenta?*
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Información del seguro

ACTIVIDADES DEL DIARIO VIVIR: EFECTOS DE CONDICIONES ACTUALES EN DESEMPEÑO

Identifique como su condición actual afecta la habilidad de llevar a cabo actividades que son parte de tu rutina diaria:

Doblarse
Concentrarse
Trabajar en computadora
Trabajar en Jardinería
Hacer Deoportes
Dormir
Ver televisión
Cargar
Bailar
Vestirse
Levantar
Empujar
Rodar (en la cama)
Sentado
Parado
Trabajando
Subiendo
Hacer tareas (hogar)

CONDICIONES DE SALUD

Las distorsiones espinales (desalineamiento de las vértebras de la columna o subluxaciones) son el resultado delos malos hábitos en su postura corporal, el estrés en el cuerpo y los traumas. Cuando estas vertebras cambiansu posición normal, causan tensión en los nervios y debilita y distorsiona la estructura de su columna, ydependiendo de la ubicación de la subluxación, le va a afectar a ciertos nervios y ciertas partes del cuerpo yórganos.

Por favor marque si lo ha pasado o si es actualmente
POR FAVOR MARQUE SE ES PASADO OR ACTUALMENTE


SÓLO PARA USO DE OFICINA:


He revisado el formulario ADL y ROS anterior con los nombres anteriores del paciente.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por la presente autorizo que el pago se realice directamente a esta oficina por todos los beneficios que puedan ser pagaderos bajo un plan de salud o de otras fuentes de garantía. Autorizo la utilización de esta solicitud o de copias de la misma con el fin de tramitar las reclamaciones y efectuar los pagos, Y además reconocer que esta asignación de beneficios no me exime de ninguna manera de la responsabilidad de pago y que seguiré siendo financieramente responsable a esta oficina de todos y cada uno de los servicios que recibo en esta oficina.

CON RESPECTO: Ajustes quiroprácticos, Modalidades, Procedimientos Terapéuticos:

Me han aconsejado que la atención quiropráctica, como todas las formas de atención médica, tiene ciertos riesgos. Mientras que el riesgo es más a menudo muy mínimo, en casos raros, complicaciones tales como lesiones de esguince/tensión, irritación de una condición del disco, y aunque raro, fracturas menores, y posible accidente cerebrovascular, lo que ocurre a una tasa entre una instancia por cada millón a una por cada dos millones, se han asociado con ajustes quiroprácticos.

Los objetivos del tratamiento, así como los riesgos asociados con los ajustes quiroprácticos y todos los demás procedimientos proporcionados en (insertar nombre de la práctica) me han sido explicados a mi satisfacción y he transmitido mi comprensión de ambos al médico. Después de una cuidadosa consideración, por la presente doy mi consentimiento al tratamiento por cualquier medio, método, y o técnicas, el médico considera necesario tratar mi condición en cualquier momento a lo largo de todo el curso clínico de mi atención.

EN RESPECTO: X-rays/Estudios de imágenes


SOLO PARA MUJERES: por favor, lea atentamente y marque las casillas, incluya la fecha apropiada, luego firme a continuación si entiende y no tiene más preguntas, de lo contrario consulte a nuestra recepcionista para obtener más información.
Se me ha proporcionado una explicación completa de cuándo soy más propenso a quedar embarazada, y hasta el qué conocimiento, no estoy embarazada

Con mi firma a continuación, estoy reconociendo que el médico o un miembro del personal ha discutido conmigo los efectos peligrosos de la ionización a un niño por nacer, y he transmitido mi comprensión de los riesgos asociados con la exposición a los rayos X. Después de una cuidadosa consideración por lo tanto, por la presente doy su consentimiento para que el diagnóstico de rayos X examen que el médico ha considerado necesario en mi caso.

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